因为该法吸收了国家有关西部大开发的一些优惠政策和措施，体现了加大投入、加快发展的精神[11]。

(12) 优胜劣汰是竞争机制的直接后果。当然，从德国医改的立法演进过程来看，建立经办机构费用监督作用的机制不可能一蹴而就。

从本质上说，社会医疗保险的医疗服务是一种基金购买模式，因为是购买，所以付费方必须同给付提供方谈判，讨价还价，斤斤计较。来源：《比较法研究》2013年5期 进入专题： 管办分离 有序竞争 。从发展趋势来看，德国的医保经办机构正在发展成为一种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。随着近年来各地新农合资金套取丑闻的曝光，对这种管理体制的批评越来越多。安德森的划分方法获得了社会法和社会政策学界的普遍认可。

第二，引入有效的竞争机制、实现医保经办业务的多元化，为促进经办机构更好地履行法定职能创造有利条件。(46)国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报第400期，2012年6月11日。试举一例说明：如果某家基金会由于服务好吸纳了过多的参保人，而这些参保人恰好又多是老弱病残者，医疗费用支出过高，那么这家基金会将无力维持而只能选择提高缴费率，这会造成已有的参保人转投他家，一进一出之间，基金会可能因资金周转问题而濒临破产，最终损害参保人的社会权利。

(14)从目前的文献来看，对竞争机制的立法评估呈现出积极的一面，这可以从两个指标入手：第一，医保缴费率提高不快。从本质上说，社会医疗保险的医疗服务是一种基金购买模式，因为是购买，所以付费方必须同给付提供方谈判，讨价还价，斤斤计较。而政府单一运作的医疗保险尽管绝对公平，但是效率低下(例如英国的NHS全民健保体系)。2.有序竞争 (1)立法改革 由于医保经办机构组织结构上的变动，强制参保与自由选择之间出现了矛盾。

在此意义上，德国近年来医改法案确定的制度值得我们细细品味并择其善者而从之。《工人医疗保险法》规定的给付范围是病假工资、医生诊断、住院治疗、药品、医疗器具、丧葬金和生育待遇。

从内涵与外延来看，中国的社会保障法基本等同于德国法律体系中的社会法(Sozialrecht)。因此立法者又为企业参保人提供了更多选择机会：一个或几个企业中常年有超过1000名参保雇员，并且可长期保障给付能力的，经监督部门批准，可以建立企业医疗保险公司(BKK)。从德国早期医保经办组织立法来看，医保基金会通过与药店、医院等给付机构签订公法合同采购医药产品与服务。(30) 在未引入竞争机制前，德国的医保基金会在很多方面与中世纪的行会制度类似，(31)作为与医疗机构并不发生实质联系的第三方(即上文提到的管办孤立)，基金会没有任何控制医疗费用的意识。

保险学研究认为，在医疗保险市场中存在着两种信息不对称的现象，第一种是事前的信息不对称，即所谓保险的逆选择现象。缺点是分类复杂，需要不断对数据库进行调整，医院故意增加门诊治疗以规避病种费用的限额等等。——在法定最低补偿标准以上提供额外的医疗待遇。以英国为代表的社会民主模式，政府居于核心位置，国家实施大而全的普遍保障。

然而，在缺乏社会自治理念的制度框架下，我国应当通过何种途径完成社保经办机构的法人化和市场化转变？通向有序竞争之路又当如何选择？笔者主张，德国的立法经验带给我们的是理念上的启迪和具体制度的借鉴，宏观制度的创新和演进之路需要我们根据国情自行探索。来源：《比较法研究》2013年5期 进入专题： 管办分离 有序竞争 。

(20)顾昕：鱼与熊掌不可兼得？——医疗服务的市场化与社会公益性，载《公共管理高层论坛》2006年第2期，第167页。由此可见，统筹地区只能设立一个隶属于社保行政部门的经办机构以及分支机构，其他部门批准设立的管理机构是不符合法律规定的，不应保留。

(13)当然，单纯的数量减少只能说明医保行业的集中度提高，市场竞争趋向于垄断，这对参保人来说并非好事。  摘要:  德国近20年来的法定医疗保险改革法案加强了保险经办机构对医疗机构的控制并在经办领域引入了竞争，体现了欧美工业国家社会医疗保险经办机构法律改革的趋势——管办分离与有序竞争。因此，经办机构的职能建设将是未来医改制度设计中重要的一环。最后一种被认为是狭义的福利国家模式。结果就是数以千万计的美国人没有医疗保险，健康权利无从实现。医疗保险机构在住院服务中引入了依据疾病诊断与收费标准支付方式(DRG)，这种方式通过制定统一的疾病诊断分类的定额支付标准，达到医院资源利用的标准化。

在整个西方世界经济停滞不前的大背景下，德国立法者最初希望通过颁布削减费用法降低医疗支出和提高服务质量，但是效果并不明显。从发展趋势来看，德国的医保经办机构正在发展成为一种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。

(39)Schnapp/Wigge(Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2006, München, S. 354. (40)其中包括国务院以及国务院与中共中央联合颁布的《关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》(国办发[2001]39号)、《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发[2003]3号)、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(国办发[2004]3号)、《关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》(国办函[2004]56号)。(30)参见刘子操、鞠阳编著：《健康保险》，中国金融出版社2001年版，274页。

在经济宪法的意义上，风险结构制度是联邦政府履行职能的必要举措，不应受到非议。根据《社会保险法》的相关规定，社保经办机构的职能包括医保费用的筹集、医药费用和医保基金结余的合理控制以及城乡职工与居民医疗费用的支付。

进入90年代，德国终于开始从优化经办结构入手改革原有的医保基金会立法模式。孤立状态的结果就是，一方面，医保基金会在法律规定和政府监管的范围内可以自行厘定缴费率，参保人可以获得免费的诊疗和药品。管办分离的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离，让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角色，以此规避医疗机构的道德风险。应当说，我国《社会保险法》24条的新农合授权规定是在农村医保制度建立之初为了整合现有资源作出的权宜之计。

② 19世纪初，高风险职业的雇员自愿向行会内部一项特定基金捐助，形成所谓一分钱钱盒(Büchsenpfennig)，当同事患疾病或工伤时，由此基金支付医疗费用。(17) 私人保险最初是作为法定医保的补充产品——支付参保人的病假工资而出现的。

(47)许飞琼：商业保险公司与社会保障关系的演进与重构，载《中国人民大学学报》2010年第2期，第98页。这些反对声音甚至一度将联邦政府诉之联邦宪法法院，引发了对《加强法定医保竞争法》的违宪之诉。

基金会从此不能只依靠本行业内的成员，要想在竞争中立于不败之地，就必须通过提高服务质量、降低缴费率来争取其他行业的参保人。在改革的第一阶段，1993年实施的《健康结构法》赋予了参保人选择医保基金会的权利：除了海员、农民、矿工等少数行业的参保人外，所有义务参保人可以自由选择一家基金会参保，每次选择的有效期为18个月，之后他们又可以自由选择其他的基金会。

目前，我国的新医改方案已经明确了走向全民医保的目标。(47) 本文认为，如果仅将目前的竞争机制作为试点方案，那么评价应当是积极的。(27)有关公私法耦合理论参见徐孟洲：《耦合经济法论》，中国人民大学出版社2010年版，27页。据统计，约200家基金会(大约80%)与55家药品生产商签订了折扣协议，与各州的AOK基金会签订折扣协议的合作伙伴的市场份额由2007年1月的2.9%增加到2007年6月的12.6%。

所幸的是，在如何实现经办机构竞争方面，我国各统筹地区已经进行了富有成效的试验，迈出了竞争机制创新的第一步。(25)按照他的设计，法律应当强制公民参加医疗保险，但是在投保时不向保险机构缴费，而是向一个管理者缴费，此管理者按照各保险公司吸引参保人的数量，而不是健康状况分配保费，保险公司必须接纳所有的参保人，并向他们提供统一的医疗服务计划，这样所有人都可以获得医疗保障，而且保险公司为了在竞争中立于不败之地也会努力提高服务质量。

  四、结语 比较研究不能立足于外国模式和虚妄的假设，任何制度的断链或者肆意断章取义地嫁接都是有害的。从国务院1997年以来颁布的一系列行政法规来看，新农合的管理职能由原卫生部与下属的各地卫生局承担，(40)而职工与城镇居民医保则由隶属于人社部的社保经办机构管理，这样形成了社会医疗保险长期以来分离管理的局面。

(16) (2)法定医保与私人医保的竞争 20世纪90年代末期，德国的商业保险公司也被允许进入法定医保市场，于是在法定医保领域，不仅公法法人之间存在着竞争，私法主体也可以同等参与其中。有人认为，风险结构制度不符合保险承担人自治原则，并且不利于在它们之间展开竞争。